建甌市金峰化工氣體有限公司“8·31”較大生產安全事故調查報告

2019年8月31日13時11分左右，建甌市金峰化工氣體有限公司在停產檢修期間，1名安全員與2名檢修作業人員在對濕式乙炔氣柜進行動火作業時，乙炔氣柜發生閃爆造成3人死亡的較大生產安全事故。

事故發生后，南平市委、市政府高度重視，市委袁毅書記、市政府劉洪建市長立即作出指示，要求建甌市全力做好傷員救治、事故原因調查、死者家屬安撫等相關工作。同時舉一反三，在全市范圍開展安全生產大檢查活動，及時排查消除安全生產隱患，防止此類事故再次發生。市委常委、市政府常務副市長伍斌，市委常委、建甌市委書記、武夷新區黨工委書記丘毅第一時間趕赴現場，指揮現場處置工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，南平市人民政府成立建甌市金峰化工氣體有限公司“8·31”較大生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），由市應急局牽頭，市紀委、公安局、總工會、建甌市人民政府派員組成，并聘請3名專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議，并針對事故暴露出的突出問題提出了防范和整改措施。

一、基本情況

（一）事故發生單位基本情況

建甌市金峰化工氣體有限公司（以下簡稱金峰化工）位于福建省南平市所轄建甌市南雅鎮太平村，成立于2004年10月15日；由福建省建甌市工商行政管理局頒發的工商營業執照（注冊號：3507832002351），統一社會信用代碼：9135078376618937XC，營業期限：2004年10月15日至2034年10月14日；企業類型為股份有限公司，法定代表人任遠鋒；主要從事電石法溶解乙炔生產經營業務，建有一套電石入水法溶解乙炔生產裝置，主要裝置包括1臺3m3乙炔發生器、1臺20m3濕式氣柜，配套40頭的充裝排6組及其他輔助設施,生產能力200km³/a；該公司取得安全生產許可證，編號：（閩）WH安許證字〔2006〕000098（換）號，許可證有效期：2018年5月31日至2021年5月30日。2018年6月19日取得安全生產標準化三級（小微）達標企業。公司現有法人代表、經理、專職安全員、充裝員、司機、押運員等13名員工，未配備注冊安全工程師。

（二）單位主要管理人員情況

根據工商系統顯示金峰化工執行董事為任遠鋒，經理為鄧祥麟。實際管理層為任遠鋒、鄧祥麟和莊穎3人共同組成企業決策機構。

1.任遠鋒，女，福建建甌人，身份證號：352123********0503。金峰化工法定代表人兼技術負責人、安委會主任，危險化學品生產單位主要負責人合格證有效期：2016年10月30日-2019年10月29日；特種設備從業人員證有效期：2015年9月22日-2019年9月21日。

2.鄧祥麟，男，福建延平人，身份證號：352101********0311。金峰化工經理、安委會副主任，具體負責資金、銷售、管理等。

3.莊穎，男，福建延平人，身份證號：352227********2112。金峰化工管理人員，具體負責財務、車輛調度等。

4.曹必富（事故中死亡），男，福建建甌人，身份證號：352123********0059。金峰化工安全生產管理人員，負責安全生產管理等工作，安全生產管理人員證有效期：2017年1月7日-2020年1月7日，特種設備從業人員證有效期：2015年9月22日-2019年9月21日。

（三）承包檢修人員情況

經企業法定代表人任遠鋒、經理鄧祥麟同意,金峰化工安全生產管理人員曹必富從社會上雇傭林德生作為承包方（林德生雇傭黃曙光、江智強）實施檢修作業。承包方主要承擔對乙炔氣柜鐘罩底部腐蝕部分進行切割并更新；對凈化系統的凈化塔節進行加高、更換輸送泵；對乙炔發生器平臺、蓋子等進行加固。

1.林德生，性別：男，福建建甌人，身份證號352123********0536，無資質人員（事故中死亡）。

2.黃曙光，性別：男，福建建甌人，身份證號352123********0511，無資質人員（事故中死亡）。

3.江智強，性別：男，福建建甌人，身份證號352123********0578，無資質人員。

二、事故發生經過、救援情況和事故后現場情況

（一）事故發生經過

2019年8月20日開始全廠停產檢修。主要檢修項目：吊出乙炔氣柜鐘罩，對底部腐蝕部分切割更新后再吊入；對凈化系統的凈化塔節進行加高、更換輸送泵；對乙炔發生器平臺、蓋子等進行加固。8月29日上午，組織將修好的鐘罩起吊裝回到氣柜中。

8月30日上午，任遠鋒指揮投料進行生產，檢驗鐘罩檢修情況，發生器投料生產約5小時，期間發現氣柜鐘罩行走卡澀不暢。于是安排人員再次停產檢修，主要作業為檢修乙炔發生器和調整氣柜鐘罩導輪。

8月31日上午6時35分左右，林德生、黃曙光、江智強3人在安全員曹必富的帶領下進場，對乙炔發生器進行動火作業，11點35分左右離場吃飯。

8月31日12時16分左右，曹必富、林德生、黃曙光、江智強4人從廠內大門進入，取了腳手架等設備步行到充裝廠房后面的乙炔氣柜作業現場，共同在氣柜處搭建檢修操作平臺。平臺搭建完成后，曹必富、林德生及黃曙光3人登上氣柜頂部進行氣柜鐘罩導輪調整動火作業。江智強獨自前往距氣柜約6.1m處的乙炔發生器進行掃尾作業。

8月31日13時11分，氣柜內殘留乙炔與空氣形成的爆炸性混合物被氣柜頂部作業產生的點火源點燃，造成閃爆，同時伴有氣柜內水封用水形成的水柱沖出，氣柜鐘罩被頂起，在氣柜鐘罩頂部作業的曹必富、林德生、黃曙光3人瞬間被拋向空中，先后落在氣柜的周邊。

（二）事故救援情況

   在乙炔發生器平臺進行掃尾作業的江智強聽到響聲后，跑到事故現場，發現有人躺在地上，馬上跑向辦公樓報告，在車間入口處遇到聞聲趕來的莊穎，隨后2人跑向事故現場，莊穎見有人躺在地上，馬上撥打120急救電話（手機顯示撥打時間為13點12分）。同時在辦公樓二層休息的任遠鋒聽到響聲后也跑到事故現場，并撥打了110報警、120醫院急救和建甌市應急局電話。建甌市立醫院120救護車于13點41分到場，確認氣柜周邊地上躺著3名人員（分別是曹必富、林德生、黃曙光），衣服外觀完整，其中2名人員已無生命跡象，另1名生命垂危，經急救醫生現場搶救無效，確定死亡。

（三）事故后現場勘查情況

事故發生后氣柜鐘罩顯露的下部筒體向內塌癟，頂部人孔蓋基本平整，向西側移位三分之二，人孔蓋剩下一個螺栓與氣柜本體連接，人孔蓋口的東側靠著一根維修用鋼質短橇棍；頂部還有一把焊槍、一段帶插頭的電線掛在氣柜頂部導輪支架上；四個導輪中，南側方向導輪缺失，西側導軌上部斷開，東側導軌整個斷開，東側導軌固定架斷開變形；東南側有一個手持打磨（切斷）機的部件、非防爆插座殘片及板手工具。

三、事故原因分析和事故性質

（一）事故直接原因

金峰化工雇傭無資質人員實施動火作業和作業前沒有對氣柜內乙炔氣體進行置換排氣和濃度檢測，違章指揮動火作業，引起氣柜內殘余乙炔與空氣形成的爆炸性混合物閃爆，造成事故發生。

（二）事故間接原因

1.金峰化工公司安全生產主體責任不落實，企業安全管理混亂。企業違規將檢修作業發包給無資質的個人且未簽訂專門的安全生產管理協議；未對入廠檢修人員開展安全培訓教育；安全技術力量配備嚴重不足，未經允許，長期冒用他人注冊安全工程師證書；安全生產規章制度不落實，安全風險管理缺失，隱患排查治理走過場；安全操作規程不落實，特殊作業管理流于形式，未按規范要求履行動火作業審批相關手續，未制定氣柜檢修方案和現場應急處置方案。在事故發生后，私下補填動火作業許可證，涉嫌造假。

2.作業現場安全管理混亂，現場發現煙頭。檢修作業前，現場安全員未履行職責按規定對作業現場及周圍環境進行安全風險評估，且動火前未進行置換排氣，未對氣柜內可燃氣體濃度（乙炔）進行檢測；違章指揮操作人員違章實施動火作業；對作業人員在乙炔氣柜頂部防爆區使用非防爆電氣工具，未采取任何安全防護措施，違規攜帶手機、打火機進入作業現場等“三違”現象不予制止和糾正，“三違”現象突出。

3.作業人員安全意識淡薄，缺乏專業的安全技能和知識。在對乙炔發生器進行氣割作業時，將氧氣鋼瓶和乙炔鋼瓶全部臥倒、雜亂放在地面使用違反了《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）的規定；氧氣鋼瓶氣體導管采用紅色，乙炔鋼瓶導管采用黑色違反了《氣體焊接設備 焊接、切斷和類似作業用橡膠軟管》（GB/T2550-2016）的規定；在乙炔氣柜防爆區使用非防爆電氣檢修工具，并違規攜帶手機、打火機進入作業現場。

4.監督管理未形成合力，對企業的日常監管弱化、不到位。應急管理部門履行安全生產綜合監督管理不到位，指導、協調、督促相關部門開展危險化學品安全綜合治理效果不明顯；督促企業吸取江蘇響水事故教訓和開展隱患排查治理工作不到位；對企業實施動火作業管理不嚴格等問題失察。工信部門行業管理主動性缺失，未從產業政策和規劃方面對列入限制類小化工生產企業實施積極引導；人口密集區小化工企業整治不到位，對化工企業經營管理人員教育培訓不到位。屬地政府安全監管責任落實不到位，日常對轄區內危化企業安全生產工作指導主動性不足，安全監督不到位；未健全安全生產宣傳教育長效機制，有關安全生產文件精神和工作部署傳達不到位，僅通過村級組織傳達。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起典型違章指揮、違章動火作業引起乙炔與空氣形成爆炸性混合物閃爆，造成3人死亡的較大生產安全責任事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故共造成3人死亡，直接經濟損失約345萬元人民幣。死亡人員基本情況如下：

1.曹必富，性別：男  身份證號：352123********0059

戶籍地址：建甌市祿馬巷73號。

2.林德生，性別：男  身份證號：352123********0536

戶籍地址：建甌市河邊246號。

3.黃曙光，性別：男  身份證號：352123********0511

戶籍地址：建甌市建安路435號。

五、責任認定及處理建議

（一）免于責任追究人員

1.曹必富，男，建甌人。金峰化工安全生產管理人員，未能依法履行崗位安全生產管理員職責，未嚴格按照本單位危險化學品安全規章制度和操作規程嚴格履行危險作業許可審批手續；未制定乙炔氣柜檢修方案和現場應急處置方案；違章組織、指揮乙炔氣柜檢修作業，雇傭無資質人員對氣柜實施違章動火作業；未對作業現場及周圍環境進行安全風險評估，排除特殊作業現場存在的事故隱患不徹底，未采取安全防范措施禁止檢修人員攜帶手機、打火機進入危險作業現場，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.林德生，男，建甌人。安全意識淡薄，未采取安全防護措施，違反特種作業操作規程，違章動火作業，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

3.黃曙光，男，建甌人。安全意識淡薄，未采取安全防護措施，違反特種作業操作規程，違章動火作業，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

（二）涉嫌犯罪，已被司法機關采取強制措施人員

1.任遠鋒，女，建甌人。金峰化工法定代表人兼技術負責人、安委會主任，作為公司安全生產第一責任人，安全生產意識淡薄，未落實主要負責人職責，違規將檢修作業發包給無資質的個人；未盡到“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的安全職責，隱患排查治理走過場，流于形式；安全管理不到位，未督促安全生產管理人員和作業人員落實危險化學品安全規章制度和操作規程，未認真審核特種作業人員持證情況，未及時制止和糾正違章指揮、違反操作規程等“三違”行為；組織實施本單位安全生產教育和培訓計劃不到位，沒有要求和組織對進場作業人員進行安全培訓；安全技術力量配備嚴重不足，未經他人允許，長期冒用他人注冊安全工程師證書；事故當日動火作業許可證涉嫌造假；擅自啟用危險區域內安全距離不足被封閉的辦公場所。對事故的發生負有主要責任，建議由南平市應急管理局依法予以行政處罰。涉嫌犯罪，建議移交司法機關追究刑事責任。

2.鄧祥麟，男，延平區人。金峰化工經理、安委會副主任，安全生產意識淡薄，未能依法履行崗位安全生產管理職責，違規將檢修作業發包給無資質的個人；安全管理不到位，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未督促安全生產管理人員和作業人員落實危險化學品安全規章制度和操作規程，未制止和糾正違章指揮、違反操作規程等“三違”行為；組織實施本單位安全生產教育和培訓計劃不到位，沒有要求和組織對進場作業人員進行安全培訓；安全技術力量配備嚴重不足；擅自啟用危險區域內安全距離不足被封閉的辦公場所，對事故的發生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移交司法機關追究刑事責任。  

（三）建議給予行政處罰的單位

金峰化工安全生產主體責任不落實，企業安全生產管理混亂，未嚴格落實安全生產規章制度和操作規程，企業“三違”現象突出；生產安全事故隱患排查治理制度不落實，事故隱患排查治理走過場；落實安全生產教育和培訓不到位，安全生產技術力量薄弱，導致生產安全事故發生。建議由南平市應急管理局依法對企業予以行政處罰，撤銷其安全生產標準化三級（小微）達標等級，同時將其納入安全生產失信聯合懲戒“黑名單”名錄。

（四）建議給予黨紀政務處分的人員

1.王繁榮，中共黨員，建甌市南雅鎮人民政府安辦主任。貫徹落實安全生產文件和會議精神不到位，日常安全監管不到位，對企業應急演練開展情況不了解，監督檢查不深入、不細致，開展隱患排查治理等工作不扎實；僅通過村級組織轉達有關安全生產要求；未組織開展對危化企業的集中宣傳教育工作，對事故發生負有監管責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關處理。

2.魏昌宏，中共黨員，建甌市南雅鎮人民政府副鎮長，分管

安全生產工作。組織督促企業貫徹執行安全生產的決策部署不到位；對轄區內危化品企業日常檢查不深入、不細致；開展安全生產隱患排查治理等工作不扎實；督促、指導鎮安辦開展安全生產工作不到位，對事故發生負有領導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關處理。

3.黃長松，中共黨員，建甌市南雅鎮人民政府黨委副書記、鎮長，作為南雅鎮安全生產工作第一責任人，對全鎮安全生產工作全面負責。貫徹落實安全生產的決策部署和指示精神不到位；督促金峰化工落實安全生產主體責任不到位；對轄區內危化品生產重點企業安全監管力量配備不足，對事故發生負有領導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關處理。

4.丁炳鋒，中共黨員，建甌市南雅鎮人民政府黨委書記，對全鎮安全生產工作負總責。貫徹落實安全生產的決策部署和指示精神不到位；督促金峰化工落實安全生產主體責任不到位；對轄區內危化品生產重點企業安全監管力量配備不足，對事故發生負有領導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關處理。

5.蔡蘭華，中共黨員，建甌市應急管理局危化股股長。對危化股依法履行危險化學品監督管理職責不到位；對企業日常監管不嚴格，開展危化行業領域安全生產檢查不深入、不細致，對企業存在冒用他人注冊安全工程師證書的問題失察，對事故發生負有監管責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關處理。

6.戴亞青，中共黨員，建甌市應急管理局黨組成員、副局長，分管危化股、協調股。部署和開展危化行業領域安全生產檢查不深入、不細致，對企業存在冒用他人注冊安全工程師證書的問題失察，對事故發生負有領導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關處理。

7.陳忠平，中共黨員，建甌市應急管理局黨組書記、局長，主持全面工作。未認真履行安全生產綜合監督管理工作職責，指導協調有關部門和南雅鎮開展安全生產工作不到位，對事故發生負有領導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關處理。

8. 鄒志華，中共黨員，建甌市工信和商務局行業管理股股長。未認真落實“管行業必須管安全”要求，開展化工行業領域安全管理工作不主動，日常管理缺失，負行業管理責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關處理。

9.余光洪，中共黨員，建甌市工信和商務局黨組成員、總經濟師，分管投資規劃和行業管理工作。貫徹落實“管行業必須管安全”要求不到位，對轄區內化工生產企業未從產業政策和規劃方面實施積極引導，日常管理弱化，負行業管理領導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關處理。

六、事故防范和整改措施建議

各級各部門和企業必須警醒和高度重視，深刻吸取“8.31”事故教訓，舉一反三，切實加強本轄區、本行業的安全管理和安全監管，采取強有力措施，防范事故發生。

（一）吸取事故教訓，落實屬地責任。建甌市人民政府要深刻吸取“8.31”事故教訓，強化政治自覺，提升政治站位，牢固樹立安全紅線意識。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產必須管安全”和“屬地監管”的原則，嚴格落實《南平市地方黨政領導干部安全生產責任制實施辦法》，部門積極主動履職，密切配合，形成監管合力，以對人民群眾生命財產高度負責的態度和釘釘子精神狠抓安全生產責任的落實，嚴防類似事故再次發生。

（二）從嚴從實從細，開展執法檢查。要立即組織開展安全生產大檢查行動，尤其是加強對小微企業、小加工作坊等場所的安全檢查，全面摸排掌握轄區內安全生產條件和安全技術力量薄弱的生產企業名單，重點檢查企業主要負責人履責情況、企業安全生產規章制度和操作規程落實情況，特別是隱患排查治理、安全生產教育培訓、員工掌握生產操作規程、特種作業持證上崗等情況，對發現的隱患問題，要開出清單責令相關單位立即整改，對短期內不能整改的，要采取有效管控措施，并制定具體整改方案，明確整改時限，責任到人，確保整改到位。對無法整改或拒不整改的，要依法依規采取吊銷證照、停產整頓、取締關閉等措施，保持高壓態勢，嚴防事故發生。

（三）強化安全教育，提升安全管理素質。一要強化企業主要負責人和安全生產管理人員的教育培訓考核工作，強化企業主要負責人和安全生產管理人員安全生產紅線意識。二要督促企業完善安全教育培訓和考核制度，突出特種作業人員的教育和培訓，強化職工安全生產意識，提升職工專業技術水平，杜絕“三違”行為。三要強化基層安全監管能力素質建設，加強基層安全監管力量，切實提升基層安全監管水平。

（四）強化化工企業過程管控。督促企業加強現場安全管控，特別是要加強臨時用電、動火作業、受限空間作業等危險性較大作業的安全管控工作，嚴格落實作業票簽發審批工作，堅決杜絕“三違”行為，切實做好特殊作業前安全防護措施，確保作業過程安全、可控。督促企業強化對停產檢維修等特殊時段、環節的管控，從方案制定、危險性分析、安全技術交底、作業票簽發等各個環節開展全面排查，嚴格按規范要求落實各項工作措施，切實清除隱患，確保安全。

南平市建甌市金峰化工氣體有限公司“8·31”生產安全事故調查組

2019年10月18日

發布時間：2023年12月13日16:12:57

文章來源：微信公眾號-安全環保

原文標題：建甌市金峰化工氣體有限公司“8·31”較大生產安全事故調查報告

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